Рекомендации по депрескрайбингу у пациентов с COVID-19

У пожилых людей и пациентов с несколькими хроническими заболеваниями лекарственная терапия часто связана с одновременным приемом большого количества лекарственных препаратов, что может приводить к возникновению необоснованной полипрагмазии. В зоне особого внимания также находятся пациенты, принимающие лекарственные препараты высокого риска. На этом фоне возрастает вероятность развития межлекарственных взаимодействий, серьезных нежелательных реакций, новых дополнительных лекарственных назначений с формированием «фармакологических каскадов». Повышается риск возникновения и усугубления таких гериатрических синдромов как падения и когнитивные нарушения. К факторам, осложняющим проведение безопасной лекарственной терапии, относятся нарушение функции почек и печени, низкая приверженность лечению, отсутствие преемственности между этапами медицинской помощи и разными врачами-специалистами, что необходимо учитывать при подборе и коррекции терапии.

В условиях пандемии COVID-19 перечисленные выше хронические проблемы могут осложняться присоединением вирусной инфекции, что может стать поводом для назначения дополнительной терапии. Такая ситуация становится вызовом для работников здравоохранения.

Как сделать лекарственную терапию оптимальной и соответствующей целям лечения пациента?

Одной из технологий решения сложных вопросов лекарственной терапии становится депрескрайбинг.

Депрескрайбинг — это поэтапный процесс выявления проблем, связанных с приемом лекарственных препаратов с последующим проведением коррекции и мониторинга фармакотерапии.

Основные этапы депрескрайбинга

• Анализ списка принимаемых лекарственных препаратов.
• Диагностика имеющихся проблем, связанных с лекарственной терапией: признаки нежелательных реакций, межлекарственные взаимодействия, прием потенциально нерекомендованных препаратов, ошибки лекарственных назначений, оценка рисков пациента.
• Выделение лекарственных препаратов-кандидатов на отмену, замену или коррекцию дозы.
• Формирование рекомендаций по коррекции лекарственной терапии.
• Проведение мониторинга состояния пациента во время и после коррекции фармакотерапии.

Целевые группы пациентов для проведения депрескрайбинга

• Пожилые пациенты в возрасте 65 лет и старше, имеющие несколько хронических заболеваний.
• Пациенты с полипрагмазией, постоянно принимающие 5 и более лекарственных препаратов (или 10 и более при курсовом лечении).
• Пациенты с нарушением функции почек и печени.
• Пациенты, принимающие лекарственных препараты с высоким риском нежелательных реакций: психотропные, наркотические анальгетики, препараты, повышающие риск кровотечений (НПВС, антикоагулянты, антиагреганты и др.), препараты для лечения сахарного диабета, препараты, повышающие риск падений и др.
• Пациенты с явлениями старческой астении, частыми падениями, когнитивными нарушениями.
• Пациенты с коротким жизненным прогнозом (высокий риск смерти в течение ближайшего года).

Ожидаемые полезные эффекты депрескрайбинга

• Сокращение лекарственного бремени для пациента.
• Снижение риска нежелательных реакций и межлекрственных взаимодействий.
• Профилактика возникновения специфических гериатрических синдромов, таких как падения и когнитивные нарушения.
• Повышение качества жизни и функциональной активности пациента.
• Снижение количества госпитализаций и риска смерти.

Примеры препаратов высокого риска

• Седативные (бензодиазепины!).
• Антихолинергические препараты (некоторые антидепрессанты, спазмолитики, противоаллергические и др.).
• Препараты для лечения сахарного диабета (например, глимепирид, глибенкламид).
• Длительное применение ингибиторов протонной помпы при отсутствии убедительных показаний.
• Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно в комбинациях, повышающих риск кровотечения.
• Другие потенциально нерекомендованные ЛП для пожилых людей (см. критерии Бирса, STOPP критерии и др.).

Основные направления депрескрайбинга у пациентов с COVID-19

У пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 в контексте рациональной фармакотерапии на первый план выходят максимально возможное снижение лекарственного бремени, упрощение режима приема лекарственных препаратов, сведение к минимуму лабораторного и инструментального мониторинга эффективности и безопасности фармакотерапии, а также выбор оптимальных лекарственных форм, учитывающих особенности клинического статуса пациента. Проведение указанных мероприятий направлено на повышение безопасности лекарственной терапии для самого пациента путем профилактики ятрогений, а также на снижение количества контактов с персоналом медицинских организаций как в амбулаторных, так и в стационарных условиях оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, общие мероприятия депрескрайбинга у пациентов с COVID-19 должны дополняться индивидуальным подходом с учетом особенностей объективного статуса пациента и его сопутствующих заболеваний.

Общие вопросы депрескрайбинга у пациентов с COVID-19

Снижение лекарственного бремени во время эпизода COVID

• Лекарственные препараты (ЛП), не имеющие доказательств пользы.
• ЛП с временными показаниями (завершен курс, стабильность симптомов).
• ЛП, прием которых можно временно прекратить без вреда для пациента (бисфосфонаты, витамин D и др.).
• ЛП, не соответствующие прогнозу и целям лечения пациента (например, статины, аспирин для первичной профилактики у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни до года). Оценка времени до развития полезного эффекта.
• Возможность снижения дозы для отдельных групп ЛП без снижения эффективности.
• Препараты, повышающие специфические риски пациента во время эпизода COVID (гипотензия, гипогликемия, падения и др.). Опасные взаимодействия.

Оптимизация режима фармакотерапии во время эпизода COVID

• Сокращение кратности приема ЛП, переход на лекарственные формы с длительным высвобождением. Применимость режима приема ЛП «по требованию».
• Объединение времени приема ЛП для всех случаев, где нет риска значимых взаимодействий.
• Переход на ЛП, не требующие рутинного лабораторного мониторинга (например, ПОАК).
• Снижение кратности мониторинга эффективности (мониторинг АД, б/х анализы и др.).

Оптимизация выбора лекарственной формы во время эпизода COVID

• Выбор лекарственных форм при нарушении глотания, наличии состояний/заболеваний, снижающих биодоступность ЛС при приеме внутрь, отсутствии сосудистого доступа.
• Временный отказ или ограничение использования небулайзеров.
• Частные вопросы депрескрайбинга у пациентов с COVID-19 и сопутствующими заболеваниями.
• Сахарный диабет.
• Астма и ХОБЛ.

материалы подготовлены к.м.н. Крюковым А.В.