Депрескрайбинг у пациентов

Рекомендации по депрескрайбингу у пациентов с COVID-19

У пожилых людей и пациентов с несколькими хроническими заболеваниями лекарственная терапия часто связана с одновременным приемом большого количества лекарственных препаратов, что может приводить к возникновению необоснованной полипрагмазии. В зоне особого внимания также находятся пациенты, принимающие лекарственные препараты высокого риска. На этом фоне возрастает вероятность развития межлекарственных взаимодействий, серьезных нежелательных реакций, новых дополнительных лекарственных назначений с формированием «фармакологических каскадов». Повышается риск возникновения и усугубления таких гериатрических синдромов как падения и когнитивные нарушения. К факторам, осложняющим проведение безопасной лекарственной терапии, относятся нарушение функции почек и печени, низкая приверженность лечению, отсутствие преемственности между этапами медицинской помощи и разными врачами-специалистами, что необходимо учитывать при подборе и коррекции терапии.

В условиях пандемии COVID-19 перечисленные выше хронические проблемы могут осложняться присоединением вирусной инфекции, что может стать поводом для назначения дополнительной терапии. Такая ситуация становится вызовом для работников здравоохранения.

Как сделать лекарственную терапию оптимальной и соответствующей целям лечения пациента?

Одной из технологий решения сложных вопросов лекарственной терапии становится депрескрайбинг.

Депрескрайбинг — это поэтапный процесс выявления проблем, связанных с приемом лекарственных препаратов с последующим проведением коррекции и мониторинга фармакотерапии.

Основные этапы депрескрайбинга

  • Анализ списка принимаемых лекарственных препаратов.
  • Диагностика имеющихся проблем, связанных с лекарственной терапией: признаки нежелательных реакций, межлекарственные взаимодействия, прием потенциально нерекомендованных препаратов, ошибки лекарственных назначений, оценка рисков пациента.
  • Выделение лекарственных препаратов-кандидатов на отмену, замену или коррекцию дозы.
  • Формирование рекомендаций по коррекции лекарственной терапии.
  • Проведение мониторинга состояния пациента во время и после коррекции фармакотерапии.

Целевые группы пациентов для проведения депрескрайбинга

  • Пожилые пациенты в возрасте 65 лет и старше, имеющие несколько хронических заболеваний.
  • Пациенты с полипрагмазией, постоянно принимающие 5 и более лекарственных препаратов (или 10 и более при курсовом лечении).
  • Пациенты с нарушением функции почек и печени.
  • Пациенты, принимающие лекарственных препараты с высоким риском нежелательных реакций: психотропные, наркотические анальгетики, препараты, повышающие риск кровотечений (НПВС, антикоагулянты, антиагреганты и др.), препараты для лечения сахарного диабета, препараты, повышающие риск падений и др.
  • Пациенты с явлениями старческой астении, частыми падениями, когнитивными нарушениями.
  • Пациенты с коротким жизненным прогнозом (высокий риск смерти в течение ближайшего года).

Ожидаемые полезные эффекты депрескрайбинга

  • Сокращение лекарственного бремени для пациента.
  • Снижение риска нежелательных реакций и межлекрственных взаимодействий.
  • Профилактика возникновения специфических гериатрических синдромов, таких как падения и когнитивные нарушения.
  • Повышение качества жизни и функциональной активности пациента.
  • Снижение количества госпитализаций и риска смерти.

Примеры препаратов высокого риска

  • Седативные (бензодиазепины!).
  • Антихолинергические препараты (некоторые антидепрессанты, спазмолитики, противоаллергические и др.).
  • Препараты для лечения сахарного диабета (например, глимепирид, глибенкламид).
  • Длительное применение ингибиторов протонной помпы при отсутствии убедительных показаний.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно в комбинациях, повышающих риск кровотечения.
  • Другие потенциально нерекомендованные ЛП для пожилых людей (см. критерии Бирса, STOPP критерии и др.).

Основные направления депрескрайбинга у пациентов с COVID-19

У пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 в контексте рациональной фармакотерапии на первый план выходят максимально возможное снижение лекарственного бремени, упрощение режима приема лекарственных препаратов, сведение к минимуму лабораторного и инструментального мониторинга эффективности и безопасности фармакотерапии, а также выбор оптимальных лекарственных форм, учитывающих особенности клинического статуса пациента. Проведение указанных мероприятий направлено на повышение безопасности лекарственной терапии для самого пациента путем профилактики ятрогений, а также на снижение количества контактов с персоналом медицинских организаций как в амбулаторных, так и в стационарных условиях оказания медицинской помощи.

Вместе с тем, общие мероприятия депрескрайбинга у пациентов с COVID-19 должны дополняться индивидуальным подходом с учетом особенностей объективного статуса пациента и его сопутствующих заболеваний.

Общие вопросы депрескрайбинга у пациентов с COVID-19

Снижение лекарственного бремени во время эпизода COVID

  • Лекарственные препараты (ЛП), не имеющие доказательств пользы.
  • ЛП с временными показаниями (завершен курс, стабильность симптомов).
  • ЛП, прием которых можно временно прекратить без вреда для пациента (бисфосфонаты, витамин D и др.).
  • ЛП, не соответствующие прогнозу и целям лечения пациента (например, статины, аспирин для первичной профилактики у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни до года). Оценка времени до развития полезного эффекта.
  • Возможность снижения дозы для отдельных групп ЛП без снижения эффективности.
  • Препараты, повышающие специфические риски пациента во время эпизода COVID (гипотензия, гипогликемия, падения и др.). Опасные взаимодействия.

Оптимизация режима фармакотерапии во время эпизода COVID

  • Сокращение кратности приема ЛП, переход на лекарственные формы с длительным высвобождением. Применимость режима приема ЛП «по требованию».
  • Объединение времени приема ЛП для всех случаев, где нет риска значимых взаимодействий.
  • Переход на ЛП, не требующие рутинного лабораторного мониторинга (например, ПОАК).
  • Снижение кратности мониторинга эффективности (мониторинг АД, б/х анализы и др.).

Оптимизация выбора лекарственной формы во время эпизода COVID

  • Выбор лекарственных форм при нарушении глотания, наличии состояний/заболеваний, снижающих биодоступность ЛС при приеме внутрь, отсутствии сосудистого доступа.
  • Временный отказ или ограничение использования небулайзеров.
  • Частные вопросы депрескрайбинга у пациентов с COVID-19 и сопутствующими заболеваниями.
  • Сахарный диабет.
  • Астма и ХОБЛ.

материалы подготовлены к.м.н. Крюковым А.В.